Pflegehilfsmittel Antrag

Ich beantrage die Kostenübernahme für:

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Dar-über hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

zutreffendes bitte ankreuzen.

saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch (54.45.01.0001)

Fingerlinge (54.99.01.0001)

Einmalhandschuhe (54.99.01.1001)

Mundschutz (54.99.01.2001)

Schutzschürzen - Einmalgebrauch (54.99.01.3001)

Schutzschürzen - wiederverwendbar (54.99.01.3002)

Händedesinfektionsmittel (54.99.02.0001)

Flächendesinfektionsmittel (54.99.02.0002)

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.

saugende Bettschutzeinlagen – wiederverwendbar (51.40.01.4)

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